Αιδιοκολπίτιδες στην παιδική και νεογνική ηλικία: Όλα όσα όσα πρέπει να γνωρίζετε

Πριν την εμμηναρχή, η λοίμωξη αφορά αρχικά τα έξω γεννητικά όργανα, αλλά καθώς εξελίσσεται σε κολπίτιδα, ως ανιούσα λοίμωξη, δίνει την κλινική εικόνα της αιδοιοκολπίτιδας. Αποτελεί το πιο συχνό γυναικολογικό πρόβλημα σε αυτές τις ηλικίες, αν και η ακριβής επίπτωση είναι ακόμη αδιευκρίνιστη. Υπολογίζεται ότι κάθε κορίτσι θα παρουσιάσει επεισόδιο αιδοιοκολπίτιδας, τουλάχιστον μια φορά κατά την ηλικιακή αυτή περίοδο.

Εσφαλμένα,η αντιμετώπισή τους είναι συχνά εμπειρική και «τυφλή». Όπως αναφέρει ο κ. Παναγιώτης Χριστόπουλος, Μαιευτήρας Γυναικολόγος, Ειδικός Παιδογυναικολόγος , Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών (www.paidiatriki.gr) αποτέλεσμα είναι η αύξηση της άσκοπης χρήσης αντιβιοτικών, αλλά και η ταλαιπωρία μικρών ασθενών και γονέων, καθώς συνήθως δεν επιτυγχάνεται θεραπεία.

Υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ γεννητικών συστημάτων νεογνών, άνηβων κοριτσιών και ενηλίκων, τόσο στην ανατομία όσο και στο ορμονικό προφίλ. Το επιθήλιο του κόλπου του νεογνού προσομοιάζει με εκείνο των ενηλίκων, λόγω της επίδρασης των οιστρογόνων της μητέρας. Καθώς όμως σύντομα μετά τον τοκετό τα οιστρογόνα κατακρημνίζονται, το pH του κόλπου από όξινο (περίπου 5,7) μετατρέπεται σταδιακά σε αλκαλικό (περίπου 7.5-8.0) και με αυτό τον τρόπο γίνεται πιο προσιτό για τους παθογόνους οργανισμούς. Παράλληλα, καθώς το επιθήλιο στερείται κερατινοποίησης, τα νεαρά κορίτσια είναι πιο ευάλωτα στην εκδήλωση λοιμώξεων.

Επιβαρυντικοί παράγοντες για την εκδήλωση αιδοιοκολπίτιδας
Υπο-οιστρογοναιμία
Κοντινή απόσταση κόλπου – πρωκτού
Λεπτά χείλη αιδοίου λόγω απουσίας λιπώδους ιστού
Απουσία τρίχωσης εφηβαίου
Κακή υγιεινή της περιοχής, χρήση πάνας
Μεταφορά μικροβίων με τα χέρια

Η φυσιολογική χλωρίδα

Από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση δεν προκύπτουν σαφή αποτελέσματα καταγραφής της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου των κοριτσιών μέχρι την ενήβωση.

Αν και ο κόλπος των νεογνών είναι στείρος μικροβίων τις πρώτες ώρες μετά την γέννηση, μέσα στο πρώτο 24ωρο αποικίζεται από τα πρώτα μικρόβια και μετά από 48 ώρες από γαλακτοβάκιλλο Doderlein.

Συμπτώματα

Η συμπτωματολογία ποικίλει ανάλογα με το αίτιο. Συχνά παρατηρείται κολπική υπερέκκριση (ορώδης, βλεννώδης ή ακόμα και αιματηρή). Μπορεί να είναι δύσοσμη ή όχι, με διάφορες αποχρώσεις ανάλογα με το αίτιο. Συνήθως συνυπάρχουν ερυθρότητα, κνησμός, ευαισθησία του κόλπου, οίδημα, άλγος. Σε περίπτωση επέκτασης της μόλυνσης στο ουροποιητικό, συνυπάρχουν δυσουρικά ενοχλήματα. Σε μικρά κορίτσια, η χρόνια αιδοιίτιδα μπορεί να προκαλέσει σύμμυση των μικρών χειλέων του αιδοίου.

Διαγνωστική προσέγγιση

• η λήψη ιστορικού
• η φυσική εξέταση
• ο εργαστηριακός έλεγχος
• ο απεικονιστικός έλεγχος
Η καλλιέργεια αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων, με παράλληλη ανίχνευση μυκοπλασμάτων και τριχομονάδων είναι απαραίτητη. Πρέπει να επισημάνουμε ότι η λήψη κολπικού υγρού απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και πρέπει να γίνεται από το βάθος του κόλπου (οπίσθιο θόλο), πολύ πίσω από τον παρθενικό υμένα. Η λήψη υγρών από τον πρόδρομο του κόλπου και το περίνεο οδηγούν με βεβαιότητα σε λανθασμένα αποτελέσματα. Είναι καθήκον όλων μας να καθησυχάζουμε τους γονείς ότι, αν η λήψη γίνει σωστά, από Ιατρό που διαθέτει εμπειρία, η ακεραιότητα του παρθενικού υμένα δε διατρέχει κανένα απολύτως κίνδυνο. Τέλος, σε κάποιες περιπτώσεις, ο έλεγχος συμπληρώνεται με καλλιέργειες ούρων και κοπράνων.
Η ύπαρξη ξένου σώματος αποτελεί ειδική κατηγορία. Ως μέρος «παιχνιδιού» ή της «αυτο-εξερεύνησης» του σώματος τους, τα παιδιά μπορεί να τοποθετήσουν κομμάτια παιχνιδιών, χαρτιού ή οποιουδήποτε άλλου είδους μέσα στον κόλπο τους. Έτσι, αναπτύσσονται μικροοργανισμοί, με αποτέλεσμα να εκδηλώνεται αιδοιοκολπίτιδα με δύσοσμη κολπική υπερέκκριση και πιθανή σταγονοειδή κολπική αιμόρροια. Χαρακτηριστικό στοιχείο αποτελεί το γεγονός ότι τα συμπτώματα υποτροπιάζουν και δεν υποχωρούν με αντιβιοτική αγωγή. Σε υποτροπιάζουσες αιδοιοκολπίτιδες ή σε περιπτώσεις υποψίας ξένου σώματος, γίνεται παρθενοσκόπηση.

Κύριοι παθογόνοι παράγοντες στα νεογνά

Τα νεογνά, κατά τη διάρκεια του τοκετού, έρχονται σε επαφή με την χλωρίδα του κόλπου της μητέρας.
Η Neisseria gonorrhaeae μεταδίδεται κάθετα από τη μητέρα στο νεογνό κατά τον τοκετό ή από χρήση κοινών προσοψίων, κοινόχρηστους χώρους υγιεινής, και με τη πρωκτική θερμομέτρηση. Εκτός από τα συμπτώματα σε «απομακρυσμένους στόχους», στο γεννητικό σύστημα, μπορεί να προκαλέσει ακόμα και σαλπιγγίτιδα, που μπορεί να εξελιχτεί σε φλεγμονώδη νόσο της πυέλου και να οδηγήσει σε στειρότητα. Σε ποσοστό 10-30% συνυπάρχει επιμόλυνση με Chlamydia.Η διάγνωση δίδεται με καλλιέργεια υγρού από τον κόλπο και αλλού.
Τo Ureaplasma urealyticum είναι βακτήριο και αποτελεί μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου. Μεταδίδεται κάθετα από τη μητέρα τόσο ενδομήτρια όσο και κατά τον τοκετό. Μελέτη των Christopoulos και συν, δείχνει μεγάλη συχνότητα του παράσιτου τόσο σε συμπτωματικά όσο και σε ασυμπτωματικά για αιδοιοκολπίτιδα, θήλεα. Παρουσιάζει ενδιαφέρον, η υψηλή συχνότητα με την οποία εμφανίζεται ως κύριος παθογόνος o μικροοργανισμός στα συμπτωματικά αυτά θήλεα, ενώ η διάγνωση δίδεται μετά από καλλιέργεια κολπικού υγρού.
Ο Candida albicans αποικίζει το νεογνό μερικές ώρες μετά τη γέννηση, από το πέρασμα στο κόλπο ή από το περιβάλλον. Αποτελεί συνηθισμένη αιτία μόλυνσης. Προκαλεί ερυθρότητα του αιδoίου και του κόλπου, με χαρακτηριστικό, παχύ, τυροειδές έκκριμα και πιθανά με δερματική διάβρωση. Διαγιγνώσκεται μετά από καλλιέργεια κολπικού υγρού και θεραπεύεται με βάση το μυκητόγραμμα.
Η Trichomonas vaginalis μπορεί να μεταδοθεί από τη μητέρα στο νεογνό κατά το τοκετό. Εμφανίζεται ως κολπική έκκριση, κνησμός, ερύθημα, δυσουρία αν και τις περισσότερες φορές τα συμπτώματα απουσιάζουν. Η διάγνωση του πρωτόζωου γίνεται με μικροσκόπιση κολπικών υγρών.

Κύριοι παθογόνοι παράγοντες στα άνηβα κορίτσια
Σε καλλιέργειες κολπικού υγρού σε κορίτσια προ εφηβείας που παρουσιάζουν συμπτωματολογία αιδοιοκολπίτιδας, συνήθως ταυτοποιούνται μικροοργανισμοί όπως:
Ο β-haemolytic streptococcus εντοπίζεται σε κορίτσια σχολικής ηλικίας ως συνέπεια λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος. Ο Ηaemophilus influenzae προέρχεται από προηγούμενη μόλυνση του αναπνευστικού συστήματος ή του δέρματος. Πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι προκαλεί επαναλαμβανόμενες αιδοιοκολπίτιδες.

Ο εντερόκκοκος είναι από τα συχνότερα αίτια στην ηλικιακή αυτή περίοδο, καθώς συνήθως δεν τηρούνται οι κανόνες υγιεινής. Πρέπει να επισημαίνεται στους γονείς η σημασία της σωστής εκπαίδευσης των νεαρών κοριτσιών και η διακριτική επίβλεψη τήρησης τους.

Η Shigella flexneri δε συναντάται συχνά σε άνηβα κορίτσια. Η κολπίτιδα εμφανίζεται με αιματηρές και πυώδεις εκκρίσεις, ενώ αρκετές φορές παρουσιάζει αντίσταση στην αντιβιοτική θεραπεία.

H Trichomonas vaginalis σπάνια μεταδίδεται σε μικρά κορίτσια, κυρίως με άμεση επαφή από το νερό π.χ. πισίνες. Η δράση του αυξάνεται παράλληλα με την έκκριση οιστρογόνων.

Ο μύκητας Candida albicans δεν είναι ιδιαίτερα συχνός σε άνηβα κορίτσια. Κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η μακροχρόνια ή επαναλαμβανόμενη χρήση αντιβιοτικών. Ως «ευκαιριακή» λοίμωξη, δεν προκαλεί πάντα συμπτώματα. Σε μεγάλο ποσοστό των κοριτσιών με αιδοιοκολπίτιδα δεν εντοπίζεται κάποιο παθογόνο μικρόβιο (μη-ειδική αιδοιοκολπίτιδα). Πιθανά αίτια είναι μη-ειδικοί ερεθιστικοί παράγοντες, όπως συνθετικά εσώρουχα ή αφρόλουτρα.

Θεραπεία

Η καλλιέργεια κολπικού υγρού, από το βάθος του κόλπου και το αντιβιόγραμμα είναι απαραίτητες εξετάσεις για τη σωστή διάγνωση και θεραπεία των αιδοιοκολπιτίδων. Στις περιπτώσεις όπου θα απαιτηθεί θεραπευτική αγωγή με τη χρήση αντιβιοτικών, η επιλογή του φαρμάκου πρέπει να γίνεται με βάση το αντιβιόγραμμα. Μερικές φορές μπορεί να χρειασθεί και τοπική θεραπεία με εγχύσεις, που πρέπει να γίνεται πάντοτε με την οδηγία του γυναικολόγου.

Απαραίτητη προϋπόθεση για την ορθή αντιμετώπιση των αιδοιοκολπίτιδων είναι και η τήρηση των κανόνων υγιεινής.

Συμπεράσματα – Οδηγίες
1) Οι αιδοιοκολπίτιδες αποτελούν το πιο συχνό γυναικολογικό πρόβλημα των κοριτσιών νεογνικής και προεφηβικής ηλικίας. Ο Παιδίατρος πρέπει να καθησυχάσει τους γονείς ενημερώνοντας τους ότι όλα σχεδόν τα κορίτσια θα εμφανίσουν αιδοιοκολπίτιδα μια φορά τουλάχιστον στη ζωή τους.
2) Ο παιδίατρος πρέπει να διερευνά σε κάθε επίσκεψη την πιθανότητα ύπαρξης συμπτωμάτων αιδοιοκολπίτιδας.
3) Η λήψη κολπικού υγρού χρειάζεται μεγάλη προσοχή και πρέπει να γίνεται από το βάθος του κόλπου (οπίσθιο θόλο), πολύ πίσω από τον παρθενικό υμένα.
4) Η λήψη υγρών από τον πρόδρομο του κόλπου και το περίνεο οδηγεί με βεβαιότητα σε λανθασμένα αποτελέσματα.
5) Είναι καθήκον παιδιάτρου και παιδογυναικολόγου να καθησυχάζουν τους γονείς ότι, αν η λήψη γίνει σωστά, από Ιατρό που διαθέτει εμπειρία, η ακεραιότητα του παρθενικού υμένα δε διατρέχει κανένα απολύτως κίνδυνο.
6) Η ορθή αντιμετώπιση των αιδοιοκολπίτιδων θα πρέπει να περιλαμβάνει στοχευμένη θεραπεία (με αντιβιόγραμμα), ως προϋπόθεση για την αποφυγή των επιπλοκών και των υποτροπών της νόσου.
7) Υποτροπή της νόσου θέτει την υποψία ύπαρξης ξένου σώματος στον κόλπο.
8) Η ανεύρεση κάποιων μικροοργανισμών απαιτεί την διερεύνηση ολόκληρου του στενού οικογενειακού περίγυρου.
9) Χρονίζουσες αιδοιοκολπίτιδες μπορεί να αποτελέσουν αιτία υπογονιμότητας του κοριτσιού, κατά την ενήλικη ζωή του.
10) Τα προληπτικά μέτρα με συμβουλές σωστής υγιεινής και η σωστή ενημέρωση των γονέων έχουν μεγάλη σημασία. Ο Παιδίατρος πρέπει να καταβάλει προσπάθεια ενημέρωσης των γονέων.